黄楷医生的科普号

现在到了不出门就是为国家做贡献的时候了，大家日常消遣多是打麻将、煲剧、打游戏吧。不出门也不是万无一失，日行步数不过百小心---静脉血栓。本文适用于静脉血栓的预防。另：本文仅作参考，具体病情分析，仍需请教专业的血管外科医生（比如说，）静脉血栓严重时可导致肺血栓栓塞症（PTE），是导致心血管疾病及肿瘤患者猝死的第二位死亡原因。发病原因主要是由深静脉形成的血栓突然脱落至肺血管，导致突发的肺循环障碍（呼吸困难）和心源性休克，继而导致死亡。 从医学角度讲，深静脉血栓形成（DVT）主要因素是静脉损伤、血流缓慢及血液高凝状态。这种血液在深静脉内异常凝结，最常发生在下肢。近年来随着生活水平的提高，下肢深静脉血栓形成的发病率日益增高，且有年轻化趋势。 主要原因还是归结于当代人的三大不良生活方式：肥胖、不良饮食习惯及久坐。其中“久坐”（或少运动），在现实生活中，则主要表现在“网吧腿”、“麻将腿”、“手机腿”、“煲剧腿”等等，即长时间静坐于某处及沉迷一种生活娱乐方式。这些不良生活方式，往往导致下肢深静脉内血液异常凝结，形成血栓，这些血栓即使停留在下肢，也会产生危害（图1）。图1深静脉血栓形成的危害 即使如此，也仍会有50%~60%的血栓会在活动时，随着静脉回心血流的方向，脱落至肺血管内。而如果短时间大量的血栓脱落而肺部无法承受，则有可能会诱发猝死！因此，我们把深静脉血栓形成及肺血栓栓症统称为静脉血栓栓塞性疾病（VTE）。 幸运的是！VTE是可以预防的！为此，我们中山大学孙逸仙纪念医院护理部血栓小组和血管外科团队联合制作了如下视频 (见底部)，为年老体弱，或不愿意或没有条件活动（手术前后，长期卧床，或隔离等等）人群，提供防栓保健。说明：1. 上述运动是最基本的防栓运动，有条件的情况，还是需要适当参加体育锻炼及营养调控。2. 既往有血栓发生史，肥胖或肿瘤的患者，要加强防治运动，必要时药物预防。3. 如果发生下肢突然的肿痛，或呼吸困难，不合适上述运动，请及时就医，以免耽误治疗时机。4. 在做上述运动时，如果出现不适或不能承受，建议立即停止，必要时及时就医。5. 上述运动仅限于预防下肢深静脉血栓形成，其他血栓来源途径预防将持续更新。6. 上述运动系我院血管外科及护理部血栓小组经验总结，仍有相对不足之处，欢迎批评指正。专家简介黄 楷在线咨询：面诊：周二下午北院门诊四楼8室（可预约加号）丘雪梅护理部血栓小组：冯晓玲、周雪贞、丘雪梅（临床指导）、葛筠、肖琳（视频及导演）、李宝琪、余红、谢银梅血管外科团队：黄楷、陈志波、李勇辉

本文适用于静脉系统疾病（如：下肢静脉曲张、静脉血栓、下肢静脉瓣膜功能不全、经济舱综合征等）的预防、下肢动脉缺血、术后血栓预防及血管手术后康复建议。 另：本文仅作参考，具体病情分析，仍需请教专业的血管外科医生（比如说，）原则：防胜于治；康复改善质量适应征：（迅速改善静脉回流障碍，以下肢为例）防治血栓对静脉瓣膜的破坏导致的静脉血栓后遗症防治静脉曲张导致的下肢肿胀防治静脉血栓亚急性及慢性期的水肿防治肺栓塞后遗症（避免肺动脉高压等）防治淋巴管相关疾病导致的肢体肿胀防治下肢动脉缺血禁忌症：血栓急性期或巨大漂浮血栓者；年老体弱及严重器官功能不全者!(一) 防胜于治（1）一般策略——避免或减弱致病因素尽可能找到并纠正高危因素，如肥胖尽可能减少诱因，静脉高压，如久坐，久站，久行，疲劳及长期中重体力劳动。避免下肢和腰部紧身无弹性的衣物。有高危因素的患者可以进食高蛋白、高维生素、低脂、低盐饮食，少食肥厚、甘辛之品，可多饮水、多进食清热解毒食物，如绿豆汤、冬瓜、南瓜、西瓜、芹菜、菠菜、白菜等食品。吸烟者应告诫其戒烟。（2）行为预防腓肠肌及大腿肌肉锻炼 经就诊评估为血栓高危患者，平卧时或睡觉时抬高患肢（高于心脏水平）卧床活动（足、趾主动或被动活动）多做深呼吸和咳嗽动作：采取深吸气、自然呼气的方式（原理是动脉的血流靠心脏，但静脉的血流靠呼吸及肌肉收缩，这些动作能加强血液循环，避免下肢静脉淤血） 1．腓肠肌伸缩及大腿肌肉锻炼 一小时十分钟原则： 久站、久坐、久行一小时，或中重体力劳动后，锻炼5-10分钟。有节律的垫脚-站平，类心脏活动，拟称“第二心脏”配合大腿及臂部肌肉的自我收缩，深呼吸活动3个10：10次/天，10分钟/次，动作最大位置坚持10秒。2.最有效的锻炼方法—踝泵运动此动作也可平卧进行，平卧时需抬高大腿（腿下垫两个枕头），高于心脏“背屈--还原--伸直”反复进行，每天10次，每次10分钟，动作最大位置坚持10秒。活动过程中，可以配合踝关节的转动此方法坐立位可行，但不如平卧位3.生活行为的改进4.踝部锻炼——亦可防治经济舱综合征或下肢动脉缺血主动屈伸踝关节大腿放松，缓慢、用力的，尽最大角度勾脚尖（向上勾脚，让脚尖朝向自己），再向下踩（让脚尖向下）最大位置保持10秒左右，目的是让肌肉能够持续收缩，反复地屈伸踝关节，10分钟每小时适用于需久坐且条件限制不能站立活动，如长时间坐车、乘坐飞机等情况。5.纠正一些错误的行为不要长期坐着抬高脚不要经常按摩及泡脚，避免损伤6.适度运动游泳运动：游泳是最佳运动方式快步行走：在快速步行时，腓肠肌的收缩运动加强，有利于下肢静脉血液的回流，从而改善下肢静脉曲张。体操运动：如果坚持练习;同样有助于预防下肢静脉曲张下肢运动操的基本动作;抬腿运动: 取直立位，然后双腿依次抬起、放下，每侧 10次;屈腿运动：取直立位，然后双手扶膝下蹲、起立，共10次;摆腿运动：仰卧位，双腿伸直，抬起左腿约 45度，将其上、下、左、右摆动各10次，然后换做右腿做同样动作;蹬腿运动：仰卧位，抬起左腿，屈膝，用力向前蹬，反复10次，然后换右腿做同样的动作。（3）物理预防1.间断气囊压迫（IPC）经济条件许可时，可购买。前两周，每天三次，一次至少15分钟后期：一周两天，一天三次，一次至少15分钟2.分级加压弹力袜（GCS） 科学指导下应用弹力袜是目前最经济的最有效的防治肢体肿胀的方式！ 推荐在预测需要久坐、久站、久行、中重体力劳动时穿。（时间>1小时，或医生评估）。例如，坐飞机旅行，坐经济舱，行程超2小时，则需要穿弹力袜进行预防。（二）康复改善质量 手术后活动减少是血栓形成的高危因素，需由陪护人员协助适当活动肢体。以下推荐3个动作，每日行3-5次。(1)不能自主活动患者注意：以下3个动作进行时有剧烈疼痛应立即停止！并请专科医生会诊！1. 踝泵一： 陪护人员一手握住患者的足后跟，另一手握住患者的足背部，帮助患者做被动踝关节跖屈，背伸运动，双足交替进行，以小腿肌肉感觉有收缩感或舒张感为准，建议每个屈、伸动作在最大位置坚持10秒左右，持续5分钟。2.踝泵二： 陪护人员一手握住患者的足后跟，另一手握住患者的足背部，做环转运动。逆时针顺时针交替进行，每分钟15-20次，双足交替进行，持续5分钟。3. 肌肉挤压： 陪护人员一手托住患者足后跟，另一手从下向上挤压小腿两侧肌肉，上至大腿（动图中未演示），双侧交替进行，持续5分钟。4.腹式呼吸： 手置于腹部，感受腹部随呼吸起伏，缓慢深呼吸。持续3-5分钟。(2)可自主活动患者1.双足屈伸 如下图，每个动作在位置最大点坚持10秒，持续3-5分钟。2. 腿部屈伸： 双腿交替，每分钟15-20次，持续3-5分钟。3.深呼吸： 缓慢深呼吸，能加强血液循环。持续3-5分钟。总结节律变换体位，改变不良的生活行为锻炼注意锻炼呼吸（增加肺活力）加强“第二心脏”——腓肠肌及大腿肌肉的锻炼避免静脉高压的因素，如久坐，久站，长期中重体力劳动纠正错误的生活习惯，如暴饮暴食，吸烟等最最重要的是，请教及紧跟着专业的血管外科医生。个人经验总结，未经准许，谢绝用于商业用途。因人而异，谨遵医嘱。

甲状腺是人体最大的内分泌腺，位于颈部前方，贴附于气管前上部，即通常所说的“喉结”下2-3cm。其分泌的甲状腺激素在人体的内分泌调节中有极重要的作用——促进身体的生长如骨骼肌肉的生长，促进神经系统的生长发育从而促进智力发育，影响机体代谢速率，营养物质的消耗，神经系统兴奋性等。所以对于甲状腺的保护，疾病的预防尤为重要。“民以食为天”，因而饮食策略对甲状腺疾病的预防与干预是众多措施中最为基础和关键的一步。下面以甲状腺功能亢进，甲状腺癌和甲状腺炎三种常见甲状腺疾病具体阐述。由于甲状腺分泌的甲状腺激素的主要原料是碘，这些碘来源于人体在饮食中摄取的碘，所以每天饮食中碘的摄取量决定了甲状腺激素的分泌量也影响甲状腺的正常功能。但是事物没有绝对，这是造物主的精明之处，由此也造成了大众关于碘的认识误区。误区一：你吃加碘盐了吗？上世纪60.70年代由于地域性碘缺乏地区大众碘摄入量不足，造成克汀病即地方性呆小症在这些地区高发。并且由于经济发展的限制，海产品只能在少数范围内可得，所以加碘食盐成为经济易得的补碘佳品。1993年国务院推行全民食盐加碘消除碘缺乏的防治策略。食盐中碘的的添加在当时极大促进了国民的健康水平，做出了重要贡献。并且在后来的国家对国民体内平均碘含量的监测和反馈中调整了食盐中加入碘的水平。但是在现今的国民营养水平来看，加碘并非“全民”。一是高碘地区(如沿海地区等)以及碘正常地区，并且由于经济水平的发展，海产品在许多地区可得并且越来越成为日常的食物，所以日常碘摄入量足够所需。二是部分碘敏感人群，反而会造成副作用。虽然WHO已经充分论证十年适当高碘摄入量并没有明显副作用。但是过犹不及；碘摄入量不足造成甲状腺肿，克汀病，但是也有甲状腺功能亢进（甲亢），碘过敏，桥本甲状腺炎，碘导致的甲状腺肿等碘过量疾病。所以民众应该根据自身饮食特点以及所在地域合理选择加碘食盐或者不加碘食盐。推荐碘摄入量的安全范围：50-1000μg／d,推荐的碘摄入量：150-300μg／d,推荐盐碘水平20-40ppm(㎎／㎏).一：甲状腺机能亢进（甲亢）的饮食策略甲状腺机能亢进即及甲状腺合成分泌过多的甲状腺激素，由于甲状腺激素在人体调节的显著作用，所以患者各物质代谢速率大大增加——肌糖原分解造成肌无力，维生素代谢加快可能造成维生素缺乏，骨骼钙磷代谢过多造成肌无力。在饮食上应注意以下几点：1：适当增加总热量的摄入。由于甲亢患者代谢速率加快，为了保持正常合理体重，适当增加总热量摄入避免身体过度消瘦。2：遵循少食多餐的原则：由于甲亢患者代谢速率快，所以常常有饥饿感，为了正常的能量供应及生活，可少食多餐减轻饥饿感，保证能量供应。3：调整脂肪及蛋白质摄入比例 : 针对甲亢患者脂肪消耗量增加,消瘦明显情况,我们将总热量的比例调整为糖类占总热量的 55 %。脂肪占总热量 30 %或 25 %,蛋白质占总热量的 15 %或 20 %。原则是理想体重为根据消瘦及极度消瘦者及 肾功能不正常者,脂肪摄入占总热量30 %、蛋白质占15%。正常及偏胖体重脂肪占总热量25%、蛋白质占总热量的20 %。4：禁食含碘药物及食物:因碘摄入增加使甲状 腺激素合成及分泌增多导致甲亢症状加重,并且 食物碘摄入后与 131I 在甲状腺滤泡细胞内有一种相 互竞争抑制的作用 降低 131I 治疗疗效。需禁食 含碘的所有食物及药物。如海产品(海带、海白菜、 海鱼、海虾、海蟹)、昆布、海藻、卷白菜、花椰菜、甘蓝 和大头菜等。5： 合理摄入膳食纤维:纤维素可增加胃肠道功 能,对改善血糖状况十分有利,而甲亢患者因甲状腺 激素增加导致肠道蠕动加快,过度摄入膳食纤维导 致患者大便次数增加。提倡纤维素的摄入以新鲜蔬 菜为主。6：提倡甲亢患者 多接触阳光 , 这是最经济的补充维生素 D 的有效途径 。在注意补钙的同时也要考虑 到补磷 , 这有利于钙磷的平衡 。在平衡膳 食原则下, 一般不容易出现磷的缺乏。二：甲状腺癌的饮食策略近30年，甲状腺癌发病率逐年上升，国内甲状腺癌发病率东部高于西部，城市高于农村，女性高于男性，中年人群高发。电离辐射，碘摄入量，雌激素与遗传因素是甲状腺癌的危险因素。在饮食中我们需要注意以下几点1：碘量的适当摄入。缺碘地区要坚持一周不少于两次食用鱼类，海鲜等富含碘的食物2：适量摄入酒精，避免过度饮酒。酒精会对人的器官组织造成危害，尤其对内分泌系统造成严重影响，有研究表明过度摄入酒精会大大增加甲状腺癌的患病率。3：充足的蔬菜水果的摄入。蔬菜水果中含有丰富的维生素，如维生素C，维生素D，维生素E。研究表明β-胡萝卜素对甲状腺有重要贡献。4：微量元素的适当摄入：研究表明微量元素硒对甲状腺的贡献率远高于其他器官。所以应该保持充足的微量元素的摄入。5：矿质元素的适当摄入。钙锌等元素对甲状腺正常的生命活动有重要的作用。6：避免长时间暴露在有辐射的环境中：福岛核泄漏事故发生后使当地超过5000名儿童甲状腺癌病例的发生，如暴露在辐射过后应及时服用碘化钾来预防甲状腺癌的发生。7:尽量避免吸烟，保持健康体重：研究表明肥胖和吸烟会增加甲状腺癌的患病率。三：甲状腺炎的饮食策略甲状腺炎是一种常见的甲状腺疾病，女性多为常见，为一种自身免疫性疾病，分为多种类型。饮食应注意以下几个方面。1、饮食营养均衡，进食高蛋白、低脂肪、低糖、高维生素食物，由少吃多餐到定时定量。多吃新鲜蔬菜、水果1。2、热能需要量一定要结合临床治疗需要和患者食量而定，一般较正常人增加百分之六十左右。避免一次性摄入过多，适当增加餐次，正常的三餐外，另外再加副餐两到三次，临床 上治疗开展时，要及时根据病情，不断调整热能及其他营养素的供给量。3、甲状腺炎患者进行饮食护理的过程中，要供给丰富营养素适当增加矿物质供给，特别是钾和钙及磷等，如果有 腹泻 的症状更应该注意。多选用含维生素及丰富的食物，适当多食肝类、动物内脏、新鲜绿叶蔬菜，必要时补充维生素类制剂是甲状腺炎的饮食注意之一。4、甲状腺炎患者一定要增加碳水化物应适当增加碳水化物供给量，通常占总热能的一半；蛋白质应高于正常人;不宜多给动物蛋白，因其有刺激作用，应占蛋白总量的百分之三十三左右;脂肪正常或偏低。四、甲状腺病人手术后的饮食病人清醒病人后,即可给予少量温或凉水,若无呛咳、误 咽等不适反应,6 小时后可逐渐改为温凉流食,如鸡汤(不宜 过早饮用豆浆、牛奶以免引起胃肠不适,出现胀气),同时给 予静脉营养支持治疗;术后第 2 日~4 日宜半流质饮食如面条、 稀饭。如出现呛咳可暂停进食;术后 5 日可进普食,适当摄入 鸡、鱼、虾等营养滋补食物及蔬菜水果;手术 10 日以后即可 恢复正常膳食。五、总结甲状腺疾病的预防和干预的饮食策甲状腺病人手术后的饮食，患者应根据自己的饮食习惯，所在地域，职业，经历等因素并在专家营养师综合决策饮食。说明：1.针对绝大数人提出的进补问题。虫草，人参，灵芝等贵重药材并未纳入研究之列，暂没有任何证据能表明这些药材对甲状腺疾病的效力。2.疾病的防治是医生的职业，也是患者个体终身的义务。医生仅提供饮食原则，患者需要自行查阅，判断与总结。3.天下无免费午餐。你懂的参考资料1. Thyroid nodules as related to absorbed dose from iodine-131 in a Ukrainian cohort following the Chernobyl accident. Grimm, Eric Louis University of Colorado Denver, Anschutz Medical Campus, ProQuest Dissertations Publishing, 2015. 15912452. Dietary Patterns and Thyroid Cancer Risk: A Population-Based Case-Control Study. Liang,jiaxin. Yale University, ProQuest Dissertations Publishing, 2016. 10124113.3.Risk factors for papillary and follicular thyroid carcinoma. Chang,Joyce. University of Southern California, ProQuest Dissertations Publishing, 1998. EP54957.4. Cigarette smoking and thyroid cancer risk: A population-based case-control study Wang,Qian.Yale University, ProQuest Dissertations Publishing, 2015. 1587575.5. Epigenetic Mechanisms and Treatments of Fetal Alcohol Exposure-Induced Memory Impairment and Metabolic Dysregulation. Tunc-Ozcan, ElifNorthwestern University, ProQuest Dissertations Publishing, 2017. 10258651.6. The association of obesity with thyroid cancer risk and markers of thyroid function. Kitahara, Cari MeinholdThe Johns Hopkins University, ProQuest Dissertations Publishing, 2011. 3463431.7.《世界卫生组织发布日本福岛核电站事故问与答》中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会8.《全民食盐加碘的意义及对当前人群碘营养状况的基本评价》陈祖培 《中国地方病防治杂志》9.《不同碘摄入水平与人群甲状腺疾病关系》 桑仲娜 , 张万起 ,董作亮,刘嘉玉,沈均 ,吴蕴棠 ,陈祖培 《中国公共卫生》10《甲状腺功能亢进症病人的饮食指导》 刘 芳 《中国实用乡村医生杂志》11.《疾病与营养系列讲座甲状腺功能亢进症的饮食营养治疗实例分析》张爱珍, 王秀景 《中国全科医学》12.《我国碘摄入量与甲状腺疾病防治研究中面临的问题》于志恒 《中华医学杂志》13．《60 例甲状腺功能亢进患者围手术期的饮食辨证施护》李彦眉 娄晓娜 《中医临床研究》14.《普遍食盐碘化与甲状腺功能亢进症》滕卫平 《中华内分泌代谢杂志》

下肢静脉曲张是最常见的血管外科疾病（没有之一）。如果没有及时的纠正病因，它可能会由早期的网状静脉扩张（另一说，蚯蚓状静脉曲张），可能发展到肢体静脉性溃疡（烂腿），期间还可能伴有浅静脉血栓性静脉炎（红、痛！，甚至可能导致致死的肺栓塞！）、不安腿（夜间下肢抽筋）、患肢反复酸麻胀重，而且突出体表的曲张静脉极易受损，甚至出现血流不止的现象。。。。（请自己打开脑洞，自己的！）防胜于治（之前讲过了），但是防不了了，还是有得治的。现代方法很多，基本微创：经皮旋切；激光；消融；还有就是非常简便，而且便宜的——泡沫硬化剂（只要598，一支）。但是硬化剂的注射方法各个血管外科中心百花争鸣。。。也就是，无论怎么打，都是很有特色的。。。近年来，我们中心用静脉腔内泡沫硬化剂灌注法(Foam Sclerosant Perfusion, FSP)治疗了共近百例下肢静脉曲张患者，这些患者基本在C2期（伴有轻度不适的下肢蚯蚓状静脉曲张）；也有部分轻度的C4期（轻度踝部内侧色素沉着患者）。相对比（见图），多点注射方法（可能需要在术前没有麻醉情况下留置静脉穿刺针——然后是各种痛），FSP患者可以享受更加快捷（30分钟；3天出院）、舒适（腰麻）、经济（598）、快速康复（1月内回归正常生活）、美容（皮肤皱处伤口1-2cm）、并发症极少见。。。（To be continue）总之，推荐早中期静脉曲张患者选用。适用于： 1. 原发性大隐静脉曲张（可见蚯蚓状团块，<8mm）2.下肢静脉曲张伴轻度浮肿，酸、麻、胀、重（沉），或夜间抽筋实话实说：1.硬化剂可能对不同的人士产生不同的影响，但目前的大数据表明，泡沫硬化剂在专业且有经验的血管外科医师手里，是安全，疗效可靠的药品。2.大隐静脉主干仍是静脉曲张的主要原因，仍推荐抽剥技术。3.再怎么美容，快速康复或微创的手术，都是手术，仍存在可能的风险或意外，需要向主治医师了解后再谨慎选择。。。

这是一名被判定为“血管条件差”的患者来求诊的故事。 78岁的老年女性，因“慢性肾功能不全（尿毒症期）”需要建立自体人工透析通路，而当地医院的评估则认为，“血管条件差”，无法建立前臂永久血管透析通路。故老者几经辗转后，到我院求诊，而我则幸运的接诊了这一“疑难病例”。 高龄，动脉硬化，外周静脉因为多次穿刺给药或治疗而受损，血管弹性减弱而脆性增加，血管管腔变小（或休眠）；易“痉挛”。。。也就是我们所说的”血管条件差”。但是这名患者带来的描述，只是系统的描述了“血管条件差”。 幸好我们专科配备齐全，我们可以为这名患者即时即刻做全面的评估。而经过初步评估，我们认为建立自体通路还是有希望成功的，但是存在一定的技术难度。我们将这些结果和方案给患者及家属做了汇报后，患者及家属表示理解，表示愿意“共同努力”。 手术中，我们确实发现了“血管条件差”是如何的差（如图）：1.头静脉主干闭塞；2.桡动脉多发硬化，但搏动和弹性还在我们小心脏可以承受的范围；3.头静脉属支纤细，而且一接触，就像“含羞草”一样回缩，痉挛，此时，放在我们面前的难题就是，我们是选择改行另一区域的透析通路，还是选择这一可能还有希望的属支建立通路呢？我们把问题反映给患者及家属，患者跟家属仍坚持对我们的技术表现强烈的信心，我们感觉到这也是“医患纠纷”的危险信号的一种。但是，我们不能为了自己的安稳，而放弃对患者来说的一种最佳的治疗方案。所以，我们选择采用了这条属支来建立通路。因为血管纤细，我们必须采用纤细的缝线和“特别”的方法来对血管进行吻合。手术效果，最终是令人满意的。术中静脉端的震颤也是相当吓人的。 然而，透析手术跟其他手术最大的不同是，我们虽然当场就可以知道手术的效果，但手术的成功与否，则要等到至少一个月后方才知道。也就是说，我们播了种，但能不能成熟，还是需要些时日的。 术后，我们要求患者坚持行“健瘘操”。期间出现了很多令人惊吓的事件。。。先是当地医院的透析室的护士“谣言”的不成功；后来，是同行对选择该属支的质疑，认为成熟的可能不大；再后来，是当地医院的医生又认为的“相当好”。但是患者及家属却一如既往的表现出了一直的坚定的信任，虽然前两个月，因为对锻炼的倦怠而导致成熟度不完美，但后来的一个月的坚持，最后终于还是可以实现成功的前臂自体血管的血液透析了（如图）。 这归功于我们专科一如既往的对患者围手术期手术效果的全程监控，也归功于患者及家属的信赖和高贵的认识水平。 患者及家属，确实只有在对疾病以及医生对疾病治疗方案的充分认识后，才能更好的配合诊治工作。

66岁，男性患者，2年前行“腰椎内固定术”，术后发生左下肢深静脉血栓，经不规则抗凝治疗后，发生“深静脉血栓后遗症”。1年前，持续的静脉淤血导致左下肢小腿及足靴区静脉溃疡，反复治疗不能愈合。于当地医院就诊，建议入院行有创的介入造影处理；为作进一步诊治，到我门诊就诊。结合既往病史，及影像学检查情况，建议暂不予行介入手术处理，予保守治疗。而后，经药物，及物理、行为治疗后，左下肢肿胀，溃疡情况好转，8月后，溃疡完全愈合，复查超声提示：血栓机化再通（如图，图中数据及图片未经同意，不得转载）。

江伯反复胸闷，呼吸困难已经2个月了，因为以前有慢性支气管肺炎，在当地医院检查考虑肺炎，因为没有心脏损害（心功能检测指标正常），所以按“支气管炎急性发作”治疗，但结果不仅没有好转，反而症状进一步加重。所以，马上转到我们医院急诊就诊。中山大学孙逸仙纪念医院血管外科黄楷路途上，症状越来越明显，到我院急诊时，患者已经是呼吸急促，心率增快的表现，检查指标偏向“肺源性心脏病”，但不能排除急性肺栓塞可能。鉴于生命体征开始不稳定，急诊完善相关检查后，转入CCU监护并以急性肺栓塞（最危险的疾病）做预处理。转入CCU后，患者呼吸困难进一步加重，在不断调高吸氧浓度等处理下，呼吸困难却仍在加重、血氧饱和度进行性下降，心率更快，幸而血压暂稳定，请示血管外科黄楷教授后，立即予全身肝素化预处理后，积极予外周静脉溶栓治疗。而此时，检查结果报告路路红灯（危机值）：1.心衰指标进行性升高（图1）； 2.血栓评分高危及指标进行性升高；3. CT肺血管成像提示左右肺动脉主干血栓栓塞，大面积肺栓塞（图2A）；在溶栓过程中，虽然胸闷及呼吸困难有所缓解，但心衰指标继续各项升高，且心脏彩超提示重度肺动脉高压，心脏右房右室增大；更可怕的是，患者出现右侧头痛等表现。由于血管外科设置在南院区，而患者此时转运到南院区，路途风险奇高，而且抢救急性肺栓塞的黄金时间限制为1小时。所以，在患者家属了解相关风险并表示积极配合后，黄楷教授立即深夜由南院区赶到北院区，与此同时，CCU病区同时进行患者及手术室准备。待黄楷教授赶到现场后，立即在心导管室经股静脉穿刺后将导管由股静脉，将治疗导管经股静脉-下腔静脉-右房-右室-肺动脉路径进入责任血管内，进行局部碎栓，溶栓处理。经手术，在术中，患者胸闷及呼吸困难即可得到缓解；出手术室时，低流量吸氧下，血氧饱和度即可以达到100%；心率恢复到100次/分以下。手术全程衔接及操作顺利，手术时间仅为30min，效果十分明显。考虑血栓可能来源于下肢，黄楷教授为江伯血栓脱落的路径中间（下腔静脉）放置了临时滤网，防止血栓再次脱落后造成再次肺栓。随后转回CCU后，因为症状缓解，生命体征正常，所以就中止了溶栓，转抗凝等治疗。江伯在第二天，胸部的所有症状已全部消失，但仍有些许头痛，复查脑CT提示脑梗塞，复查心脏彩超：增大的心脏已经基本恢复，肺动脉压力由重度转为接近正常（见图3B）；转回南院普通病房后，复查CTA提示肺内血栓较前减少（图2B）。因为血管留置了滤网，江伯在第二天即可以下床正常活动。在第三天一早复查了相关的指标（图1）都提示有所缓解后，江伯即办理了出院。肺栓塞是心脑血管疾病导致死亡的第三位原因，也是肿瘤患者的第二位死亡原因，但是它相对于“中风”，“心梗”，更难发现及诊断，所以治疗难度更大。由于外周静脉的血栓最终的去向都是肺部，所以，血管外科将外周静脉血栓和肺栓塞合称为静脉血栓栓塞性疾病（VTE）。由于近年来社会老龄化加重，肿瘤患者也日益增加，静脉血栓栓塞导致的致死致残率也在逐年增加，这大大增加了社会健康保障体系的负担，因此，医院内VTE防控体系建设质量成为医院医疗质量控制的重要指标。中山大学孙逸仙纪念医院是国内首批倡导医院内VTE防控体系建设的大型医疗中心。在VTE体系的指导下，我院成立了反应最迅速且高效专业的VTE救治应急团队。本次抢救，在医院VTE防控体系规章制度的“指挥”下，各个相关科室都作出了迅速反应，使得患者能在救治的黄金时间窗内得到有效救治，从而避免了肺部及患肢的伤残，挽回了生命。针对这例患者的救治，黄楷教授说道，我们孙逸仙VTE防治体系出生至今，已经积累了十分丰富的静脉血栓防治经验，不但能及时判断及时处理，而且能根据患者的个体差异，在抢救的紧急状态下，仍能制定出保障患者安全的救治措施，从而使患者在成功救治的同时，也保障患者的康复效果。所以，按救治程序，本例患者得到诊断后，仍在黄金时间窗内，本来可以通过外周静脉溶栓即可以得到救治，但是患者有高龄，高血压，又在救治过程出现头痛等高危出血因素，所以选择了手术溶栓并放置了滤网。待患者心衰降级后，我们又及时终止了溶栓，转而进行了抗凝治疗。因此，患者在整个过程中，没有发生任何不良事件。由此证明，我们整个救治过程，极好地把握了“度”。这体现了我们VTE防控体系对于“高危肺栓”风险评估及相应处理措施的高效反应。然而，对于VTE的血管外科治疗，目前仍未有结束。目前患者已经进行了规范的利伐沙班抗凝治疗处理，并且预约了下次返院复查的时间。下一期的治疗，重点在于求因治疗（找到血栓的源头以防止再次发生），抗凝药物调整，取网，指导康复以防止深静脉血栓后遗症（静脉曲张）及慢性肺动脉高压）。这就是我院VTE全程管理的特色诊疗模式，也是一种精准治疗精神的体现。注：以上图片来源于网络，侵删。

请专科医师诊断下肢肿胀的病因，本文主要针对静脉功能不全所导致的下肢肿胀。另本文的图片，均来源于网络共享图片。一、一般措施尽可能找到并纠正医生告知的原发病，如肥胖、血栓后遗症、静脉曲张及术后、静脉功能不全等等尽可能减少可能的诱因——静脉高压，如久坐，久站，久行，疲劳及长期中重体力劳动避免下肢和腰部紧身无弹性的衣物有高危因素的患者可以进食高蛋白、高维生素、低脂、低盐饮食，忌食肥厚、甘辛之品;可多饮水、多进食清热解毒食物，如绿豆汤、冬瓜、南瓜、西瓜、芹菜、菠菜、白菜等食品。以免增加血液粘度，加重病情。吸烟者应告诫其戒烟。腓肠肌及大腿锻炼平卧时抬高患肢（高于心脏水平）卧床活动（足、趾主动或被动活动）多做深呼吸和咳嗽动作：采取深吸气、自然呼气的方式***原理是加强血液循环，避免下肢静脉淤血（动脉的血流靠心脏，但静脉的血流靠呼吸及肢体肌肉活动）三、功能锻炼及注意事项*2.生活行为的改进*3.纠正一些错误的认知或行为四、可能适合预防及恢复期患者的锻炼方法游泳运动：游泳可能是最佳运动方式快慢交替行走：在快速步行时，腓肠肌的收缩运动加强，有利于下肢静脉血液的回流，从而改善下肢静脉曲张。体操运动：如果坚持练习;同样有助于预防下肢静脉曲张下肢运动操的基本动作;抬腿运动:取直立位，然后双腿依次抬起、放下，每侧10-12次;屈腿运动：取直立位，然后双手扶膝下蹲、起立，共10-12次;摆腿运动：仰卧位，双腿伸直，抬起左腿约45度，将其上、下、左、右摆动各10次，然后换做右腿做同样动作;蹬腿运动：仰卧位，抬起左腿，屈膝，用力向前蹬，反复10次，然后换右腿做同样的动作。五、总结说明：1.本文经我中心多年下肢肿胀诊治经验，结合网络资料总结而来，合理及科学性需要在实践中不断的改进。2.任何防治方案都是因人而异的，患者及医护人员应该根据个体化原则制定相应的方案并在诊治过程中进行随机应变。3.上述资料仅供参考，讨论所用，不做其他用途。4.原文来自血管工程师简书，欢迎戳阅读原文关注。

我院血管外科自从13年开展动静脉瘘手术以来，使肾衰患者能在本院得到更完善的一站式服务。在这几年的不断发展中，我院动静脉瘘手术已经形成了系统的诊疗及手术方案。以下跟大家分享下本中心在这几年内接诊的前臂自体动静脉瘘重度狭窄病变的腔内治疗体会。这篇文章去年已经在中华血管外科杂志发表，已声明原创，未经准许禁止复制或以各种形式盗用。如有需要请联系黄医生。前臂自体动静脉瘘（arteriovenousfistula,AVF）是肾衰竭患者透析的首选通路，具有易穿刺、寿命长、感染率低等优点，如果建瘘成功，并能长期配合监测及保养，可以保证该通路较长的透析寿命，节省自体静脉资源。然而，在长期反复血透及自身疾病的影响下，AVF瘘口会因为内膜增生而出现狭窄，内膜增生是病理基础，血栓形成是导致内瘘突然减弱或消失的主要原因，临床表现为震颤减弱。如果不加重视，或合并血栓形成，可能出现重度狭窄甚至闭塞。以往的处理方式是结扎瘘口并于瘘口近心端区域选择再建瘘，但是，现代理念认为，充分利用透析患者即将失去功能的瘘管，是延长患者自然寿命的重要保证。近年来采用血管腔内技术，即经肱动脉通过瘘口后行血管腔内治疗。本中心通过血管腔内治疗动静脉瘘闭塞或狭窄患者多例，创新性使用球囊扩张闭塞的自体AVF，手术均获成功，且术后通畅率高，最大限度保留可利用血管长度。前面好多专业术语看得眼花缭乱是吗···那么通俗地讲就是对于肾衰的患者，在前臂造动静脉瘘是透析的最好的选择，但是由于各种各样的原因，比如患者自身身体素质或者功能锻炼不足，以及反复的透析对瘘管的损伤等等，会导致瘘那里的血管越来越窄，甚至闭塞。闭塞了血流就不好，透析效果也不好，甚至透不过去，危险是大大的···透析通路窄了之后，以往的处理方法是把原先瘘的血管结扎掉，再在手臂更上方的位置重新开个口。但是这样做有什么问题呢？就是万一这个瘘反复地功能不好，那么只能一直往上结扎，左手的血管越扎越高，扎完左手扎右手，再塞住就很难处理了。可以说前臂血管就是生命线啊！因此我们提倡，能在原先瘘的位置解决狭窄的问题就在原处解决问题，能不去动这个生命线就尽量减少它的损伤。那血管堵了就通，我们中心提倡利用球囊扩张，使狭窄部位能扩开，血流通畅。在接诊的患者中，经过我们的随访，球囊治疗手术后患者的效果是很好的，在约半年的随访期内，再闭塞的风险也很低。手术方法用一句话总结就是，在手臂上的动脉穿刺一个小口，然后我们球囊进去扩啊扩，手术就结束了···当然整个过程远比这要精细和复杂得多，细节就不在这儿赘述，毕竟···效果就是，所有病例经皮球囊扩张成形后，狭窄程度明显下降，术中即可扪及瘘口处震颤恢复或明显改善。所有病例在术后2周后均能进行透析。所有病例均未出现AVF瘘口破裂或血栓形成等现象。总之就是效果好。以上。图片来源Blausen.comstaff(2014).<span data-raw-text="" "="" data-textnode-index="34" data-index="1194" class="character" style="margin: 0px; padding: 0px;">"MedicalgalleryofBlausenMedical2014<span data-raw-text="" "="" data-textnode-index="34" data-index="1233" class="character" style="margin: 0px; padding: 0px;">".WikiJournalofMedicine1(2).DOI:10.15347/wjm/2014.010.ISSN2002-4436.-Ownwork1.本文经我中心多年动静脉瘘手术经验，结合资料总结而来，合理及科学性需要在实践中不断的改进。2.任何防治方案都是因人而异的，患者及医护人员应该根据个体化原则制定相应的方案并在诊治过程中进行随机应变。3.上述资料仅供参考，讨论所用，不做其他用途。4.本文的图片，均为原创或来源于相关文献，已注明出处。门诊时间：周一下午2:30中山大学孙逸仙纪念医院南院区门诊部

1.本文为个人根据临床诊疗血栓相关性疾病经验总结，不足之处欢迎同行指正。2.文中较多专业术语，非医学专业读者可能较难以理解。3.经验总结来之不易，已声明原创，未经准许禁止复制或以各种形式盗用。如有需要请联系黄医生。(一)导管相关性血栓疾病概述来自美国前瞻性研究数据：VTE是癌症患者第二大死亡原因。[1] 一项前瞻性观察研究，纳入4466例接受化疗的癌症患者，中位随访75天，其中141例患者在随访期间死亡，评估接受化疗的肿瘤患者的死亡原因。1.癌症患者导管相关性血栓发病率高[2-4]接受CVC置入的恶性血液疾病患者的CRT发生率为0.6%~15.1%。接受PICC置入的恶性血液疾病患者的CRT发生率为51.4%。2.癌症患者导管相关性血栓的危险因素[5-6]——患者相关因素肿瘤细胞通过产生组织因子和癌性促凝激活凝血级联反应，缩短凝血酶形成时间和血浆凝血酶水平和活性增加。肿瘤恶性状态通过增加血小板表面唾液酸水平和血小板表面唾液酸转移酶活性等诱导血小板聚集，增加血栓发生风险。癌症患者存在血液高凝状态，血流淤滞增加，导管植入可导致血管壁损伤，血管壁损伤和血流淤滞通过激活内皮细胞和凝血级联反应导致血栓形成。3.癌症患者导管相关性血栓的发生机制[7]血管内膜损伤内皮细胞受损后,内皮下胶原暴露出来,血小板黏附,激活凝血因子Ⅻ,启动了内源性凝血过程。此外,内皮细胞损伤后会释放出组织因子,激活凝血因子Ⅶ,启动了外源性凝血过程。血流状态的改变置入PICC导管后会导致血流通路变窄,血流减慢,血小板进入边流,增加了血小板与内膜接触的机会及黏附内膜的可能性,易于血栓的形成。血液凝固性增加导管植入和恶性肿瘤可导致组织因子过量释放,导致血液的高凝状态。4.癌症患者导管相关性血栓的类型[8]5.癌症患者发生导管相关性血栓危害严重导致导管功能丧失或导管受阻引起的静脉通路丧失CRT形成后可导致CVC功能障碍，最终可致导管移除，甚至可因血栓脱落而危及患者生命。[9]增加癌症患者导管植入后感染风险感染既是CRT的风险因素也是CRT的不良反应[9]；CRT患者感染风险相当高。[10]6.导管相关血栓（Catheterrelatedthrombosis,CRT）事件局部功能障碍—乳腺癌肺转移导管堵塞—子宫内膜癌广泛全宫术后纤维蛋白鞘—急淋患者肺栓塞—下肢深静脉血栓溶栓后，经颈部滤器拔除中心静脉狭窄——肿胀手综合征（二）导管相关性血栓治疗策略2013年国际临床实践指南推荐:CRT的治疗方法[11]抗凝治疗、溶栓治疗、导管移除回顾一下抗凝药物的发展历程。从发展趋势上来看：都是从多靶点向单靶点发展，从间接作用向直接作用于凝血因子而发展，从注射用药物向口服发展，趋向于在保证的疗效前提下，药物的安全性更高。最早使用的抗凝药是上个世纪30年代问世的普通肝素，分子结构较为复杂，以从生物体内提取的制剂为主。40年代，华法林应用于临床，80年代，低分子肝素问世，上述药物均作用于多个靶点，注射用制剂还需要ATIII的辅助。到了21世纪，一系列新型的单靶点抗凝药物问世，包括2002年上市的静脉间接Xa因子抑制剂，2004年上市的口服直接凝血酶抑制剂和2008年上市的口服直接Xa因子抑制剂。可以看到，寻找单靶点、直接、有效、安全和方便的抗凝药物是抗凝药物发展的主线。《2014ISTH癌症患者导管相关性上肢深静脉血栓指南》[12]推荐：急性期导管相关性DVT首选抗凝治疗1)不同指南对导管相关性血栓的抗凝治疗推荐2)不同指南推荐：CRT抗凝治疗至少3个月1.有临床症状的导管相关DVT患者应抗凝治疗3-6个月，儿童推荐1.0mg/kg,婴儿推荐1.5mg/kg,暂无数据支持NOAC用于儿科2.导管相关DVT患者拔除导管后应抗凝治疗至少3个月3.需长期留置导管期间应长期抗凝治疗，持续至导管拔除时1)2)3)标注：*2013ISTH癌症患者导管先关心血栓预防和治疗指南#2014ISTH癌症患者导管相关性上肢深静脉血栓形成指南1.NCCNGuidelinesVersion1.2016PanelMembersCancer-AssociatedVenousThromboembolicDisease2.DebourdeauP,etal.JThrombHaemost.2013Jan;11(1):71-80.3.ZwickerJI,etal.JThrombHaemost.2014May;12(5):796-800.4.DebourdeauP，etal.AnnOncol.2009Sep;20(9):1459-71.癌症患者导管移除的时机[13]导管的移除方法推荐法中心静脉置管时应采取垂头仰卧位。拔除导管时要迅速，拔除后覆盖不透气敷料，并压迫5min。用力呼气并屏气（增加胸腔压力，防空气栓塞）如果不敢拔，可以交给专科（三）导管相关性血栓预防策略研究提示：高危患者预防性抗凝治疗可能具有获益[14]1.2016年NCCN指南推荐[15]：KHORANA用于肿瘤患者VTE风险评估KHORANA≥3分的高危患者推荐进行个体化血栓预防治疗2.2015年中国指南推荐[16]：肿瘤患者使用Caprini评分进行VTE风险评估3.2015年中国指南推荐[16]：肿瘤住院患者的静脉血栓栓塞症预防4.2015年中国指南推荐[16]：癌症伴VTE患者可考虑利伐沙班替代华法林、LMWH5.总结参考文献：[1]KhoranaAA.ThrombRes.2010;125(6)：490-3[2]ToshiroS,etal.IntJHematol.2014;100:592-598．[3]LeonJW,etal.SupportCareCancer.2009;17:811-818．[4]YuxiuLiu,etal.TherClinRiskManag.2015;11:153-160.[5]RajuN,etal.ExpertRevHematol.2009Apr;2(2):183-96.[6]GaddhM,etal.LeukLymphoma.2014Mar;55(3)：501-8[7]JastiN,StreiffMB.Expertreviewofhematology,2014,7(5)：599-616.[8]JastiN,StreiffMB.Expertreviewofhematology,2014,7(5)：599-616[9].LeeAYY,etal.JournalofThrombosisandHaemostasis,2012,10(8)：1491-1499.[10].GaddhM,etal.LeukLymphoma.2014Mar;55(3)：501-8[11]DebourdeauP,etal.JThrombHaemost.2013Jan;11(1):71-80[12]ZwickerJI,etal.JThrombHaemost.2014May;12(5):796-800.[13]NCCNGuidelinesVersion1.2016PanelMembersCancer-AssociatedVenousThromboembolicDisease[14]GaddhM,etal.LeukLymphoma.2014Mar;55(3)：501-8[15]NCCNGuidelinesVersion1.2016PanelMembersCancer-AssociatedVenousThromboembolicDisease[16]马军,等.中国肿瘤临床,2015,20(42)：979-991.1.本文经我中心多年血栓诊疗经验，结合资料总结而来，合理及科学性需要在实践中不断的改进。2.任何防治方案都是因人而异的，患者及医护人员应该根据个体化原则制定相应的方案并在诊治过程中进行随机应变。3.上述资料仅供参考，讨论所用，不做其他用途。4.本文的图片，均为原创或来源于相关文献，已注明出处。